为什么对照必须解决真正的不确定性


大量研究甚至是在没有真正不确定性的情况下开展的。那些没有对以往治疗措施试验进行系统评价就开始进一步研究的研究人员,有时不承认(或选择忽视事实)已经令人信服地解决了关于疗效的不确定性。这意味着参加研究的人有时候无法获得有益治疗,或者接受了可能殃及自身健康的疗法。

Table本文所载图表和下段文字表明了为评估抗生素(相对于无活性安慰剂)是否可以降低直肠手术病人的术后死亡的风险所做的公平试验的累积证据(Lau 等 1995)。据报告,首次公平试验于1969年进行。这次小型研究的结果就抗生素是否具有效果留下了不确定性 ——表示结果的水平线跨过了划分抗生素有利于治疗和不利于治疗的竖线。这种不确定性适时地在20世纪70年代的进一步测试中得到了解决。

不过,随着证据的积累,到70年代中期人们已经很明确抗生素可降低术后死亡的风险(横线显然落在有利于治疗的竖线这一侧)。不过研究者们继续深入研究,直到20世纪80年代末。在这些后来的研究中得到安慰剂的一半患者因此也就无法获得一种表明可降低他们术后死亡风险的医疗方式。这怎么会发生呢?这可能是由于研究人员在继续研究的过程中没有系统评价现有的证据。这种行为在学术界仍然司空见惯,从一定程度上讲,这是由于商业和学术研究领域中的某些激励机制没有把病人的利益放在首位所致(Chalmers 2000)。

此外,还可能由于研究人员没有对动物研究的相关证据进行系统评价就开始在人体上试验疗法,而让参加研究的患者和参加者遭受痛苦。一个荷兰的研究小组审查了7000多名患者的经历,他们参加了向中风患者提供的某种新型钙离子阻断药物试验。他们找不到可以支持在实践中增加使用的证据(Horn和Limburg 2001)。这使他们怀疑哪些导致在患者身上做研究的动物研究的质量和结果。他们对动物研究的审查显示,这些研究从未表明该药物对于人体有用(Horn等 2001)。

Calcium Antagonists in Stroke研究者未解决真正的不确定性的最常见原因是没有受过足够的训练,使得在开始新研究之前能够系统评价所有相关的现有证据。不过,有时也有更险恶的原因。研究者可能知道现有证据,但是他们想设计研究活动,来确保他们自己的研究可以产生对某些特定疗法有利的结果。通常情况下,但并非总是如此,这是出于商业利益考虑(Djulbegovic等 2000;Sackett和Oxman 2003)。这些研究都刻意设计成不公平的治疗措施试验。为了实现这一目的,采取的措施是压制一种明知对患者有效的对照疗法(如上文所述例子),或者以不适当的低剂量作为比较疗法(从而让它们不是那么有效),或者以不适当的高剂量(从而让它们产生有害的副作用)( 参见Mann和Djulbegovic的评论 )。这还可能是由于追踪患者的时间过短(从而错过治疗的延缓效果),或者是采用与对患者重要的结果有很少相关性或根本没有相关性的结果衡量标准(“替代品”)。

可能让本文读者吃惊的是,近几十年来建立的旨在确保研究符合伦理道德的研究伦理委员会,在影响这种研究中的不端行为方面,几乎没有什么作为。大多数这类委员会都让本该受他们保护的人民失望,因为他们并没有要求那些寻求批准新试验的研究人员和赞助者事先系统评价现有证据(Savulescu等 1996;Chalmers 2002)。研究伦理委员会未能以这种方式有效保护患者和公众,这突显了提高公众认识的重要性,他们应当了解关于医学治疗的公平试验的特点。

References

Chalmers I. Current Controlled Trials: an opportunity to help improve the quality of clinical research. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2000;1:3-8.
Disponible sur:http://cvm.controlled-trials.com/content/1/1/3

Chalmers I (2002). Lessons for research ethics committees. Lancet 359:174.

Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A, Fields KK, Bennett CL, Adams JR, Kuderer NM, Lyman GH (2000). The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet 356:635-638.

Horn J, Limburg M (2001). Calcium antagonists for acute ischemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software.

Horn J, de Haan RJ, Vermeulen M, Luiten PGM, Limburg M (2001). Nimodipine in animal model experiments of focal cerebral ischaemia: a systematic review. Stroke 32:2433-38.

Lau J, Schmid CH, Chalmers TC (1995). Cumulative meta-analysis of clinical trials builds evidence for exemplary clinical practice. Journal of Clinical Epidemiology 48:45-57.

Mann H, Djulbegovic B. Why comparisons must address genuine uncertainties. James Lind Library (www.jameslindlibrary.org).

Sackett DL, Oxman AD (2003). HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003;327:1442-1445.

Savulescu J, Chalmers I, Blunt J (1996). Are research ethics committees behaving unethically? Some suggestions for improving performance and accountability. BMJ 313:1390-1393.

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