Identificação dos efeitos imprevistos do tratamento
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Cite as: Identificação dos efeitos imprevistos do tratamento (http://www.jameslindlibrary.org/essays/identificacao-dos-efeitos-imprevistos-do-tratamento/)


Os efeitos imprevistos de tratamentos só aparecerão quando novos tratamentos forem introduzidos mais amplamente. Experimentos iniciais, por exemplo, aqueles exigidos para autorizar novos medicamentos, abrangem não mais do que algumas centenas ou algumas milhares de pessoas tratadas por alguns meses. Apenas os efeitos imprevistos relativamente freqüentes e de curto prazo podem ser obtidos neste estágio.

BMJ Cover Os efeitos raros dos tratamentos, ou aqueles que levam algum tempo para se desenvolver, não serão descobertos até que os testes do tratamento tenham durado o bastante ou até que haja um uso mais freqüente dos tratamentos. Além disso, os novos tratamentos serão, quase sempre, usados em pessoas que possam se diferenciar de forma significativa daquelas que participaram dos experimentos originais. Elas podem ser mais velhas ou mais jovens, de sexos diferentes, estar mais ou menos doentes, viver em circunstâncias diferentes, ou sofrer de outros problemas de saúde, além da condição para a qual o tratamento é orientado. Estas diferenças podem modificar os efeitos dos tratamentos, e podem surgir efeitos novos e imprevistos (ver a edição especial da BMJ de 3 de julho de 2004).

A detecção e a verificação de efeitos imprevistos, sejam adversos ou benéficos , geralmente ocorrem de forma bem diferente dos métodos usados para avaliar os efeitos esperados dos novos tratamentos. É comum os efeitos imprevistos dos tratamentos serem suspeitados inicialmente pelos profissionais da saúde ou pelos pacientes. Identificar quais dentre as desconfianças iniciais refletem os efeitos reais dos tratamentos é um desafio, que se tornou familiar aos leitores dos artigos anteriores desta série, ou seja, para evitar ser enganado por vieses e pelo efeito do acaso .

Se o efeito imprevisto de um tratamento for muito evidente e ocorrer com muita freqüência após o uso do tratamento, ele poderá ser notado espontaneamente pelos profissionais da saúde ou pelos pacientes. Por exemplo, quase não se ouve falar de bebês nascidos sem os membros, assim quando na década de 60 houve um aumento repentino no número de nascimentos destes bebês, aumentou também o interesse sobre o assunto. Todas as mães de tais bebês tinham usado um medicamento anti-náusea, a talidomida , recentemente comercializado, prescrito durante o início da gestação, deste modo esta era a causa provável, e poucas avaliações adicionais foram necessárias. Os efeitos benéficos imprevistos dos medicamentos são frequentemente detectados de maneiras semelhantes, por exemplo, quando se descobriu que um medicamento usado para tratar a psicose também baixava o colesterol (Goodwin 1991).

Quando relações tão impressionantes são observadas, elas geralmente acabam sendo confirmadas como efeitos imprevistos reais do tratamento (Venning 1982). Todavia, muitas desconfianças sobre os efeitos imprevistos dos tratamentos são baseadas em evidências muito menos convincentes. Assim como os experimentos criados para detectar os efeitos esperados dos tratamentos, planejar experimentos para confirmar ou descartar suspeitas de efeitos imprevistos não tão evidentes, implica em evitar comparações com viés .

Os estudos para testar se as suspeitas de efeitos imprevistos do tratamento são reais devem observar o princípio de comparação de ‘semelhante com semelhante’. A alocação randomizada para os tratamentos é a maneira ideal para executar esta tarefa. Muito raramente, entretanto, as suspeitas dos efeitos dos tratamentos podem ser investigadas por uma análise mais detalhada ou pelo acompanhamento das pessoas que foram alocadas aleatoriamente nos tratamentos antes de eles serem administrados (Hemminki and McPherson 1997). O desafio é portanto formar grupos imparciais de comparação de outras maneiras, quase sempre usando as informações coletadas de modo rotineiro durante a assistência médica.

Nestes estudos, o fato de os efeitos não terem sido antecipados no momento em que as decisões do tratamento forem tomadas é, na verdade, benéfico. Pois isto significa que o risco da condição suspeita não poderia ter sido considerado no momento em que as pessoas estavam sendo selecionadas para o tratamento: o efeito imprevisto é geralmente uma condição ou doença diferente da condição ou doença para a qual o tratamento foi prescrito (Vandenbroucke 2004a).

Por exemplo, quando a terapia de reposição hormonal (TRH) foi introduzida para tratar os sintomas da menopausa, o risco de uma mulher desenvolver trombose venosa provavelmente não tenha sido levado em conta, porque a maioria dos médicos e das mulheres pensavam que isto era irrelevante. Não havia, portanto, nenhuma razão para esperar que as mulheres que receberam a TRH tivessem um risco de desenvolver uma trombose venosa diferente daquelas que não receberam o medicamento. Deste modo, estabeleceu-se a base para os experimentos controlados, e estes mostraram que a TRH aumenta o risco da trombose venosa.

Quando a suspeita de um efeito imprevisto está relacionada a um tratamento de um problema de saúde comum (como ataque cardíaco), mas não ocorre com muita freqüência com o novo tratamento (ou não é completamente aliviado por ele), é necessária uma vigilância em larga escala das pessoas que estão recebendo o tratamento para se detectar o efeito imprevisto. Por exemplo, embora alguma pessoas acreditassem que a aspirina podia reduzir o risco de ataque cardíaco, e no final dos anos 60, tivessem começado a fazer experimentos controlados dessa teoria (Elwood et al. 1974), a maioria das pessoas pensava que esta teoria era bastante improvável. O avanço veio quando foi realizado um grande estudo para detectar os efeitos adversos imprevistos de medicamentos: os pesquisadores observaram que as pessoas que davam entrada em hospitais com ataques cardíacos tinham menos probabilidade de terem tomado aspirina recentemente do que pacientes aparentemente semelhantes (Boston Collaborative Drug Surveillance Group 1974). Estas conclusões eram consistentes com aquelas de um experimento controlado, no qual as pessoas tinham sido alocadas para receber aspirina ou não após o ataque cardíaco. Os dois relatórios foram publicados consecutivamente na mesma edição da Revista Britânica de Medicina (British Medical Journal) (BMJ 1974).

Epidemiological Evaluation of DrugsOs princípios básicos para a detecção e a investigação dos efeitos imprevistos dos tratamentos foram estipulados pela primeira vez no final dos anos 70 (Jick 1977 ; Colombo et al. 1977). Eles se inspiraram na experiência coletiva da investigação de efeitos imprevistos que se acumulou após o desastre da talidomida . Os requisitos para um importante tipo de pesquisa, estudos de caso-controle dos possíveis efeitos adversos, foram colocados no papel baseados nas experiências de pesquisadores de Boston e Oxford (Jick and Vessey 1978). Com muitos a introdução de muitos tratamentos eficazes desde aquele tempo, este aspecto dos experimentos controlados de tratamentos permanece tão desafiador e importante hoje quanto era na época (Vandenbroucke 2004b; Vandenbroucke 2006; Papanikolaou et al. 2006).

Conforme enfatizado nos artigos anteriores desta série, é importante reconhecer que relatórios individuais que sugerem ou descartam as suspeitas sobre os efeitos imprevistos de tratamentos podem ser equivocados. Como com todos os outros experimentos controlados, os possíveis efeitos imprevistos do tratamento devem ser investigados através de revisões sistemáticas de todas as evidências relevantes, como aquelas que confirmaram a relação entre a TRH e o ataque cardíaco, o derrame e o câncer de mama (Hemminki and McPherson 1997; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 1997).

References

Boston Collaborative Drug Surveillance Group (1974). Regular aspirin intake and acute myocardial infarction. BMJ 1:440-443.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1997). Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 350:1047-1059 .

Colombo F, Shapiro S, Slone D, Tognoni G, eds (1977). Epidemiological Evaluation of Drugs. Amsterdam: Elsevier/North Holland Biomedical Press, 1977.

Elwood PC, Cochrane AL, Burr ML, Sweetnam PM, Williams G, Welsby E, Hughes SJ, Renton R (1974). A randomised controlled trial of acetyl salicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1:436-440.

Goodwin JS (1991). The empirical basis for the discovery of new therapies. Perspectives in Biology and Medicine 35:20-36.

Hemminki E, McPherson K (1997). Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ;315:149-153.

Jick H (1977). The discovery of drug-induced illness. New England Journal of Medicine 296:481-485.

Jick H, Vessey M (1978). Case-control studies in the evaluation of drug-induced illness. American Journal of Epidemiology 107:1-7.

Papanikolaou PN, Christidi GD, Ioannidis JPA (2006). Comparison of evidence on harms of medical interventions in randomized and nonrandomsized studies. CMAJ 174:635-641.

Vandenbroucke JP (2004a). When are observational studies as credible as randomised trials? Lancet 363:1728-1731 .

Vandenbroucke JP (2004b). Benefits and harms of drug treatments. BMJ 329:2-3.

Vandenbroucke JP (2006). What is the best evidence for determining harms of medical treatment? CMAJ 174:645-646.

Venning GR (1982). Validity of anecdotal reports of suspected adverse drug reactions: the problem of false alarms. BMJ 284:249-254.

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Translated from the original English by the Pan American Health Organization.
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