为什么对照必不可少
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某种疗法是否比自然和时间更好?
患者及医护专业人士总是希望治疗措施会有所帮助。这种乐观的期待可能会对每个人对医疗保健的满意度产生非常积极的效果,正如英国医生理查德·阿舍(Richard Asher)在他写给医生的一篇文章中所指出的:

“如果你能够坚定地相信你所做的治疗,尽管对照试验表明它一点作用都没有,但是你得到的结果会更好,你的患者会更好,你的收入也会更高。我相信这说明了我们业界一些天赋不高但更具轻信的一些人所获得的显著成就,也说明了对注重时尚而且成功的医生惯于展示的统计数据和对照试验的极度厌恶。”(Asher 1972)

人们经常没有接受任何治疗,也能从病中康复。19世纪时有效的治疗方法还非常少,当时奥利弗·温德·霍姆斯(Oliver Wendell Holmes)表示( Holmes 1861 ):“我坚信,如果现在使用的所有药品都沉入海底,人类将变得更好——而鱼类将陷入悲惨的境地。”

在验证治疗措施时,必须考虑如果不加以治疗疾病会如何发展以及产生何等结果:治疗可能改善病情,也可加重病情。治疗的效果很可能是由于自然的作用而得以改善,在过去几个世纪里,作家们已经注意到有必要对对这种说法持有怀疑态度。换种说法就是,“如果你用自然疗法来对付流感,你可能会在一周内康复;但如果你去看医生,那么只要七天时间就可痊愈。”

Ministry of Internal Affairs 1832 安慰剂效应
由于认识到大多数疾病都可以自愈,医生们有时会开处方采用无作用疗法(inert treatments),希望他们的病人可以从中得到心理效益——也就是所谓的安慰剂效应。相信某种治疗有助于缓解症状的患者,尽管该治疗事实上并没有产生物理效果,病人可能会感觉好了不少。

医生们认识到使用安慰剂的重要性已经有几百年的历史了( 列出相关记录 )。例如,威廉·卡伦(William Cullen)早在1772年就提到他使用了一种安慰剂(C ullen 1772 ) ,而在19世纪提到安慰剂的案例不断增加(Cummings 1805; 内务部,1832Forbes 1846 )。由于奥斯汀·弗林特(Austin Flint)认为正统的药物治疗篡夺了“自然”的作用,他向13例风湿病患者提供了“安慰剂治疗”,其中包括高度稀释的苦木树皮提取物。结果是“病人的病程发展十分有利,通常保证病人的整个身心得到了治疗”( Flint 1863 )。在伦敦盖伊医院,威廉·魏希·古尔(William Withey Gull)在治疗21例风湿热患者时,“大部分用的是薄荷水”,进而得出了类似的结论( Sutton 1865 )。20世纪初,威廉·里弗斯(William Rivers)具体探讨了心理介导的治疗效果( Rivers 1908 )。

Ambroise Paré 对照的必要性
人们对于自愈力和安慰剂效应的认识已长达多个世纪,同样,人们也很早就认识到有必要进行对照,以评估自然作用和心理介导影响之外的治疗效果。有时候关于疗法的对照是在人们脑海中作出的:他们会有一个印象,与以前对治疗的反应相比,他们或其他人对某种新疗法的反应有所不同。例如,一位法国军医安布华兹·帕雷(Ambroise Paré)曾做出过结论,用滚烫的油来治疗战争伤口(这是常见的做法)可能是有害的。当时供应的油用光了,他的病人反而比平常康复得更快,他因而得出了这个结论( Paré 1575 )。

大多数时候,这类印象应随后进行正式调查,可能最先从对医护记录的分析开始着手。那么这种印象可能会招致进行仔细对照。如果仅仅把印象本身作为提出治疗建议并做出决定的指导,就会具有危险。

治疗的显著效果和适度效果
基于印象或分析相对局限的治疗对照,只在极少数情况下当治疗效果显著时才可获得可靠的信息( 点击这里列出相关记录 )。例子包括用鸦片缓解疼痛( Tibi 2005 ,做好新生儿卫生以预防破伤风(Schleisner 1849),氯仿用于麻醉、胰岛素用于治疗糖尿病( Banting等 1922 )、食用肝以治疗恶性贫血( Minot和Murphy 1926 ),磺胺类药物用于防止产后感染( Colebrook和Purdie 1937 ),链霉素用于治疗结核性脑膜炎( MRC 1948 ),肾上腺素用于治疗危及生命的过敏反应(McLean-Tooke等 2003),以及用经过基因设计的药物治疗某些罕见类型的白血病(Druker等 2001)。不过,大多数医学治疗都不会产生像这些例子一样的显著效果,除非小心避免带有偏倚的对照,否则很可能导致关于疗效的危险错误结论。

对今昔的治疗进行比较
To Do No Harm在一定程度上,由于依赖基于以往经验所做的偏倚对照,医生和妇女才相信己烯雌酚(DES)药物可以减少流产和死胎的风险。从来没有任何来自公平(无偏)测试的证据表明己烯雌酚可以实现这个目标,后来事实表明它导致了部分服药孕妇的女儿患上癌症。没有可靠证据表明其有效性,这种疗法就不应推广。

对今天和过去提供的治疗进行对比,只不过是为公平试验提供一个可靠的基础( Behring等 1893Roux等 1894 ),因为治疗本身之外的其它相关因素会随时间而改变。例如,流产和死胎在第一次怀孕时比在后来怀孕时更常见。因此,如果把后来怀孕时服用DES后流产和死胎的频率和第一次怀孕时没用药的结果进行比较,就可能构成疗效评估的严重误导。因此,如果可能的话,对照应涉及在大致相同的时间内提供不同的治疗方法。

通过患者个体交叉试验比较疗法
Dr Caleb Hillier Parry 有时在大致相同的时间内提供不同的治疗可能包括为一名患者提供一个接一个不同的治疗——一种所谓的交叉试验( Martini 1932点击这里列出相关记录 )。交叉试验的一个早期例子是1786年英格兰巴思的卡莱布·帕里(Caleb Parry)医生报告的。他想找出是否有任何理由要购买昂贵的进口土耳其大黄作为泻药治疗他的病人,而不是用英格兰本地种植的大黄。所以他“交叉”了在不同时间为每个患者提供的大黄类型,然后比较了病人在服用每类大黄时发生的症状( Parry 1786 )。(他没有发现昂贵大黄的任何优点!)

对于单个病人的治疗如果在停止治疗后情况发生逆转,对照就很有意义。在许多情形下,这并不适用。例如,通常不可能以这种方式比较不同的手术,或比较在渐进病况下提供的治疗。

比较同时接受不同治疗方法的患者组群
al-Razi 9th century 对治疗的测试通常是对接受不同治疗的患者组群进行比较。如果病情相对较好的人接受一种治疗,病情相对较严重的人接受另一种治疗,那么这两种治疗的比较是不公平的,所以必须比较在相同时期接受不同治疗的相似患者组群的经历。阿尔-拉兹(Al-Razi)在一千多年前就认识到了这一点,他希望找到结论,就如何治疗具有早期脑膜炎体征的患者提出看法,他对一组病人进行治疗,同时故意限制治疗对照组的病人( al-Razi,9世纪 )。

治疗措施的公平试验需要与自然疗法和其它疗法进行比较。要想让这些对照做到公平,必须 消除真正的不确定性 ,避免 偏倚机遇因素 ,并 谨慎地做出解释

References

al-Razi (10e siècle CE; 4e siècle AH). Kitab al-Hawi fi al-tibb [The comprehensive book of medicine].

Asher R (1972). Talking sense. Londres : Pitman Medical.

Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA (1922). Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus. Canadian Medical Association Journal 12:141-146.

Behring, Boer, Kossel H (1893). Zur Behandlung diphtheriekranker Menschen mit Diphtherieheilserum. Deutsche Medicinische Wochenschrift 17:389-393.

Colebrook L, Purdie AW (1937). Treatment of 106 cases of puerperal fever by sulphanilamide. Lancet 2:1237-1242 & 1291-1294.

Cullen W (1772). Clinical lectures. Edimbourg, février-avril, 218-9.

Cummngs R (1805). Medical and Physical Journal, page 6.

Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, Peng B, Buchdunger E, Ford JM, Lydon NB, Kantarjian H, Capdeville R, Ohno-Jones S, Sawyers CL (2001). Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine 344:1031-1037.

Flint A (1863). A contribution toward the natural history of articular rheumatism; consisting of a report of thirteen cases treated solely with palliative measures. American Journal of the Medical Sciences 46:17-36.

Forbes J (1846). 主页opathy, allopathy and ‘young physic.’ British and Foreign Medical Review 21:225-265.

Holmes OW (1861). Currents and countercurrents in medical science. In: Works, 1861 Vol ix, p 185.

Martini P (1932). Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung. Berlin: Springer.

McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP (2003). Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 327:1332-1335.

Medical Research Council (1948). Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. Lancet 1:582-596.

Ministère des Affaires intérieures (1823). [Conclusion du Conseil médical sur le traitement homéopathique]. Zhurnal Ministerstva Vnutrennih del, 3:49–63.

Minot GR, Murphy WP (1926). Treatment of pernicious anaemia by a special diet. JAMA 87:470-476.

Paré A (1575). Les oeuvres de M. Ambroise Paré conseiller, et premier chirurgien du Roy avec les figures & portraits tant de l’Anatomie que des instruments de Chirurgie, & de plusieurs Monstres. Paris: Gabriel Buon.

Parry CH (1786). Experiments relative to the medical effects of Turkey Rhubarb, and of the English Rhubarbs, No. I and No. II made on patients of the Pauper Charity. Letters and Papers of the Bath Society III: 431-453.

Rivers WHR (1908). The influence of alcohol and other drugs on fatigue. Londres:Edward Arnold.

Roux E, Martin L, Chaillou A (1894). Trois cent cas de diphtérie traité par le sérum antidiphtérique. Annales de l’Institut Pasteur 8:640-661.

Schleisner PA (1849). Island fra et lægevidenskabeligt Synspunkt. København: Boghandler Iversen.

Sutton HG (1865). Cases of rheumatic fever, treated for the most part by mint water. Compilé dans les livres cliniques du Dr Gull, avec des remarques sur l’histoire naturelle de cette maladie. Rapport hospitalier de Guy 11:392-428.

Tibi S (2005). The medicinal use of opium in ninth-century Baghdad. Leiden: Brill.