Почему при проведении сравнений необходимо учитывать внутренние неопределенности:

Различия в способах оценки результатов лечения
Email to someoneTweet about this on TwitterShare on FacebookPin on PinterestShare on LinkedIn

Использование “слепого” метода в целях снижения степени субъективности при оценке результатов лечения

В случае некоторых результатов, которые используются для оценки лечения, – например выживание – субъективная оценка весьма маловероятна, поскольку возможность различия во мнениях очень мала.  Этот метод использовался в некоторых тестах хирургических операций в XVIII веке, когда единственным мерилом успеха или неудачи в лечении являлся факт выживания (Faure 1759).  Вместе с тем в большинстве других случаев оценка результатов лечения либо всегда дает повод для субъективности (как в случае симптомов, обнаруживаемых пациентом), либо может предполагать вероятность субъективности.  Субъективность, которая является причиной такого неправильного восприятия, называется субъективностью наблюдателя.  Она порождает конкретную проблему, когда люди считают, что они уже “знают” последствия того или иного лечения, или когда у них есть конкретные причины отдать предпочтение одному из сравниваемых видов лечения.  Когда для снижения субъективности оценки результатов лечения при их сопоставлении никакие меры не принимаются, то оценка последствий лечения, как правило, завышается (Schulz et al. 1995).  Чем больше элемент субъективности в оценке результатов, тем больше необходимость сокращения ошибок наблюдателя с целью обеспечения объективных тестов лечения.

Commission Royale 1784В этих общераспространенных обстоятельствах одним из необходимых элементов обеспечения объективных тестов является использование “слепого” метода в отношении как пациентов, так и врачей.  Самая первая “слепая” (скрытая) оценка лечения была проведена, судя по всему, следственной комиссией, назначенной в 1784 г. Людовиком XVI, для расследования утверждений Антона Месмера по поводу проявлений “животного магнетизма” (Commission Royale 1784).  Комиссия должна была установить, обусловлены ли предполагаемые последствия этого нового метода лечения какой-то “реальной” силой или “умственным воображением”.  Людям с завязанными глазами говорили, что они либо подвергались, либо не подвергались воздействию магнетизма, хотя на самом деле время от времени делалось все наоборот.  Люди, которые участвовали в исследовании, чувствовали воздействие “животного магнетизма” только в том случае, когда им говорили, что они подвергаются его воздействию, но в противном случае они его не ощущали (Kaptchuk 1998;  Schulz et al. 2002).

Использование плацебо для достижения эффекта “слепого” метода

Metallic Tractors by James GillrayСпустя несколько лет после проведения тестов на воздействие животного магнетизма Джон Хейгарт провел эксперимент с использованием эффективного устройства (плацебо) для достижения эффекта “слепого” метода (Haygarth 1800).  Рисунок, который приведен для иллюстрации этого пункта, показывает врача, который исцеляет здорового клиента с помощью устройства, которое запатентовал и продавал Элиша Перкинс.  Перкинс утверждал, что его ” вытяжные устройства ” – небольшие металлические прутки – позволяли излечивать целый ряд недугов с помощью “электрофизической силы”.  В памфлете под названиемО воображении – причине и способе лечения нарушений функций организма:  на примере фиктивных вытяжных устройстДжон Хейгарт сообщил, каким образом он проверял утверждение Перкинса с помощью объективного теста.  С помощью нескольких пациентов, которые не знали о деталях его проверки, он использовал перекрестное исследование для сравнения запатентованных металлических вытяжных устройств (которые, как предполагалось, должны работать посредством воздействия “электрофизической силой”) с деревянными “вытяжными устройствами”, которые выглядели таким же образом (“вытяжные устройства-плацебо”).  Он не смог обнаружить какого бы то ни было благотворного воздействия металлических вытяжных устройств (Haygarth 1800).

Объективный тест, проведенный Джоном Хейгартом, на “вытяжных устройствах” Перкинса, – один из ранних примеров использования плацебо для достижения эффекта “слепого метода” в целях снижения степени субъективности в оценке результатов лечения.  Плацебо было использовано в качестве одного из исследовательских средств в ходе полемики вокруг гомеопатии – еще одной важной формы нетрадиционного лечения, получившего распространение в XIX веке.  Гомеопаты зачастую использовали “слепой” методы оценки и использование плацебо в ходе их “доказательств”, которые заключались в проверке воздействия их целебных свойств на здоровых добровольцах (Löhner 1835 ;  Kaptchuk 1998).  Один из наиболее сложных тестов с использованием плацебо был проведен в медицинской академии Милуоки в 1979-1880 годах.  Проверка проводилась с помощью “двойного слепого метода”:  как пациенты, так и лица, проводившие эксперимент, не были поставлены в известность о том, какой курс лечения проводился с использованием истинного гомеопатического средства, а какое с помощью кусочка сахара (Storke et al. 1880).

Adolf BingelЛишь гораздо позже скептическое отношение среди основных медицинских кругов явилось причиной признания того, что для оценки достоверности своих собственных утверждений необходимо использовать оценку с помощью “слепого” метода и плацебо.  Под воздействием, главным образом, фармакологов немецкие исследователи начали постепенно применять “скрытые” оценки.  Например, в 1918 г. Адольф Бингель сообщил, что при сопоставлении двух различных курсов лечения дифтерии он стремился быть “как можно более объективным” (Bingel 1918).  Он оценивал, может ли он или его коллеги угадать какие пациенты подвергались какому методу лечения:  “Я не мог полагаться только на свое собственное суждение, поэтому я попросил высказать свое мнение помощников врачей в отделении дифтерии, ничего не сказав им о характере сыворотки, используемый для теста.  Таким образом, их мнение было лишено какой-либо субъективности.  Я стремился проверить мои наблюдения независимыми лицами и горячо рекомендовал использовать в этих целях “слепой” метод (Bingel 1918).  Фактически между двумя методами лечения не было обнаружено никакой разницы.  Эта строгая традиция использования “слепого” метода оценки, получившая развитие в Германии, была кодифицирована Полем Мартини – специалистом по клинической фармакологии (Martini 1932).

“Слепой” метод оценки в современных англоговорящих странах стал использоваться фармакологами, которые подверглись влиянию указанной выше немецкой традиции, а также движением традиционных “знахарей”, которые использовали “скрытый” метод оценки (Kaptchuk 1998).  К 1930-м годам они стали инициаторами использования плацебо в клинических экспериментах.  Например, два из объективных тестов, которые ранее были проведены научно-исследовательским советом Соединенного Королевства в области медицины, касались лечения обычной простуды.  Полученные ими результаты было бы весьма трудно интерпретировать, если бы не использовался “двойной слепой” метод, который предполагал, что ни пациенты, ни врачи не знали, какие пациенты принимали новое лекарство, а какие – плацебо (MRC 1944MRC 1950).  Как представляется, исключительно важное влияние в Соединенных Штатах оказал Харри Гоулд, который энергично пропагандировал важность использования “слепого” метода оценки (материалы Конференции по методам лечения, 1954 г.).

Использование “слепого” метода наблюдателями в случае невозможности использования “слепого” метода среди пациентов и клиницистов

Иногда использовать “слепой” метод среди пациентов и врачей для оценки идентичности методов лечения просто невозможно, например в случае сопоставления лечения методом хирургического вмешательства с медикаментозным лечением или без проведения лечения. Однако даже в этих обстоятельствах можно принять меры по снижению субъективности оценки результатов того или иного лечения.  Для этого можно привлечь независимых наблюдателей, которые не знают, какое лечение было назначено тому или иному пациенту.  Например, в начале 1940-х годов был проведен тест в целях сравнения пациентов с легочным туберкулезом, которым было назначено стандартное лечение – постельный режим, с другими пациентами, которым, помимо этого, были назначены уколы стрептомицина.  По мнению исследователей, было бы неэтичным делать инъекции с использованием неактивных плацебо пациентам, которым был назначен постельный режим, только лишь для использования “слепого” метода в отношении пациентов и врачей, которые их лечили (MRC 1948), однако в целях снижения субъективности оценки полученных результатов они приняли альтернативные меры предосторожности.  Хотя риск субъективности оценки основного результата (выживания) был незначительный, тем не менее, субъективность могла проявиться в оценке рентгеноскопии грудной клетки.  В этой связи рентгеновские снимки просматривались врачами, которые не знали, оценивали ли они результат лечения пациента, которому вводили стрептомицин, или пациента, которому был назначен только постельный режим.

Таким образом, в настоящее время “скрытая” оценка вместе с методом произвольной выборки и, по возможности, с использованием плацебо стало одним из важнейших методологических компонентов объективных тестов лечения.

References

Bingel A (1918). Über Behandlung der Diphtherie mit gewöhnlichem Pferdeserum. Deutsches Archiv für Klinische Medizin 125:284-332.

Commission Royale (1784). Rapport des commissaires chargés par le roi du magnetisme animal. Paris: Imprimerie royale.

Conference on Therapy (1954). How to evaluate a new drug. American Journal of Medicine 17:722-727.

Faure (1759). Receuil des pieces qui ont concouru pour le prix de L’Académie Royale de Chirurgie. Vol 8. Paris, P.Al Le Prieur.

Haygarth J (1800). Of the imagination, as a cause and as a cure of disorders of the body: exemplified by fictitious tractors, and epidemical convulsions. Bath: R. Crutwell.

Kaptchuk TJ (1998). Intentional ignorance: a history of blind assessment and placebo controls in medicine. Bulletin of the History of Medicine 72:389-433.

Löhner G (1835), on behalf of a Society of truth-loving men. Die Homoöopathischen Kochsalzversuche zu Nürnberg [The homeopathic salt trials in Nuremberg].

Martini P (1932). Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung. Berlin:Springer.

Medical Research Council (1944). Clinical trial of patulin in the common cold. Lancet 2:373-375.

Medical Research Council (1948). Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis: a Medical Research Council investigation. BMJ 2:769-782.

Medical Research Council (1950). Clinical trials of antihistaminic drugs in the prevention and treatment of the common cold. BMJ 2:425-431.

Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG (1995). Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 273:408-412.

Schulz KF, Chalmers I, Altman D (2002). The landscape and lexicon of blinding. Annals of Internal Medicine 136:254-259.

Storke EF, Martin R, Rosenkrans EM, Ford J, Schloemilch A, McDermott GC, Carlson OW (1880). Final report of the Milwaukee test of the thirtieth dilution. Homeopathic Times: A Monthly Journal of Medicine, Surgery and the Collateral Sciences 7:280-281.