Почему важны сравнения
Email to someoneTweet about this on TwitterShare on FacebookPin on PinterestShare on LinkedIn


Является ли лечение лучшим средством, чем природные силы и время?
Пациенты и специалисты медико-санитарной помощи надеются, что лечение будет успешным. Эти оптимистические ожидания могут оказать очень положительное воздействие на удовлетворенность каждого человека медико-санитарной помощью, что и отметил английский врач Ричард Эшер в одном из своих очерков для врачей:

“Если вы можете горячо верить в ваше лечение даже несмотря на то, что контролируемые испытания показали его относительную бесполезность, ваши результаты будут гораздо лучшими, ваши пациенты будут чувствовать себя гораздо лучше и ваши доходы также намного улучшатся. Я полагаю, что этим объясняется значительный успех некоторых из менее одаренных, но более доверчивых членов нашей профессии, а также активное неприятие статистики и контролируемых испытаний, которые обычно демонстрируют модные и успешные врачи.” (Asher 1972)

Люди часто выздоравливают без какого-либо специального лечения: природные силы и время являются лучшим целителем. Как сказал Оливер Уэнделл Холмс в XIX веке, когда было очень мало полезных видов лечения (Holmes 1861), “Я твердо убежден в том, что, если бы можно было  все используемые в настоящее время лекарства утопить в море, это было бы самым лучшим для человечества – и самым худшим для рыб.”

Ход и исход болезни, если ее не лечить, безусловно следует принимать во внимание при испытании лечения: лечение может улучшить или ухудшить исход. Авторы многих произведений столетиями обращали внимание на необходимость скептически относиться к утверждениям о том, что воздействие лечения может улучшить воздействие природных сил. Другими словами, “если вы не будете лечить насморк, он пройдет через неделю; если же вы обратитесь к врачу, он пройдет через семь дней.”

Эффект плацебо

Зная о том, что большинство болезней являются самоизлечивающимися, врачи иногда прописывают нейтральное лечение в надежде на то, что их пациенты извлекут из этого психологическое преимущество – так называемый эффект плацебо. Пациенты, уверенные в том, что лечение поможет устранить симптомы болезни (хотя лечение в действительности не оказывает никакого физического воздействия), вполне могут чувствовать себя лучше.

Ministry of Internal Affairs 1832Значение использования средств плацебо признано врачами много столетий назад (перечислить соответствующие материалы). Например, Уильям Куллен упомянул об использовании им плацебо еще в 1772  г. (Cullen 1772), и такие ссылки на плацебо увеличились в XIX столетии (Cummings 1805; Ministry of Internal Affairs 1832 ; Forbes 1846). Остин Флинт, считая, что ортодоксальное лечение лекарственными средствами узурпировало доверие к “природе”, давал тринадцати своим пациентам, больным ревматизмом, “индифферентное вещество” в виде сильно разведенного экстракта коры кассии. В результате “благоприятный прогресс случаев заболевания был таким, что это средство в целом могло получить доверие пациентов” (Flint 1863). В клинике Guy’s Hospital в Лондоне Уильям Витней Галл пришел к подобным выводам после лечения 21 пациента с ревматизмом “большей частью мятной водой” (Sutton 1865). В начале XX века Уильям Риверс детально обсудил психологически обусловленные эффекты лечения (Rivers 1908)

Необходимость сравнений

Ambroise ParéТак же, как и признанные столетиями целительные силы природы и воздействие плацебо, необходимы сравнения для оценки воздействия лечения, помимо воздействия природных сил и психологически обусловленного воздействия. Иногда сравнения видов лечения делаются людьми мысленно: у них складывается впечатление, что они или другие люди по-разному реагируют на новое лечение по сравнению с предыдущими реакциями на лечение. Например, Амбруаз Паре, французский военный врач, сделал вывод, что лечение боевых ранений кипящим маслом (которое было распространенной практикой) скорее всего наносило вред. Он убедился в этом, когда запасы масла закончились, и его пациенты стали выздоравливать скорее, чем обычно (Paré 1575).

В большинстве случаев такие впечатления необходимо подвергать формальной проверке, возможно, первоначально с помощью анализа медицинских записей. Такие впечатления затем могут привести к тщательным сравнениям. Опасность возникает в том случае, когда в качестве руководства для рекомендаций и решений в отношении лечения используются одни лишь впечатления.

Сильное и умеренное воздействие лечения

Сравнения лечения на основе впечатлений или относительно ограниченного анализа дают достоверную информацию лишь в тех редких обстоятельствах, когда воздействие лечения является сильным (щелкните здесь, чтобы получить соответствующие материалы). Примеры включают использование опиума для уменьшения боли (Tibi 2005), санитарную гигиену для профилактики столбняка (тризма) у новорожденных (Schleisner 1849), использование хлороформа для анестезии, инсулина при диабете (Banting et al. 1922), печеночную диету при злокачественной анемии (Minot and Murphy 1926), инъекции сульфамидных препаратов после родов (Colebrook and Purdie 1937), стрептомицин при туберкулезном менингите (MRC 1948), адреналин при угрожающих жизни аллергических реакциях (McLean-Tooke et al. 2003) и генетически сконструированные лекарственные средства для некоторых форм лейкемии (Druker et al. 2001). Однако большинство медицинских видов лечения не имеют такого сильного воздействия, и, если не проявлять осторожность, чтобы избежать искаженных сравнений, это может привести к опасным ошибочным выводам относительно лечения.

Сравнение видов лечения, назначаемых сегодня, с видами лечения, которые назначались в прошлом

Отчасти из-за доверия к искаженным сравнениям с прошлым опытом врачи и сами женщины считали, что диэтилстильбэстрол (ДЭС) уменьшает риск выкидышей и мертворождений. Никогда не было никаких фактических данных, полученных из объективных (неискаженных) тестов, о том, что применение ДЭС может сделать это, и позднее было показано, что он вызывает рак у девочек, родившихся у матерей, которым во время беременности давали это средство. Не следует поощрять лечение, которое не показало достоверным образом, что оно является полезным.

To Do No HarmСравнение видов лечения, назначаемых сегодня, с теми, которые назначались в прошлом, лишь изредка дает надежную основу для объективного теста (Behring et al. 1893 ; Roux et al. 1894), так как соответствующие факторы, помимо самого лечения, со временем изменяются. Например, случаи выкидышей и мертворождений более распространены при первой беременности, чем при последующих. Так, сравнение случаев выкидышей и мертворождений при более поздних беременностях, при которых назначался препарат ДЭС, с исходами первых беременностей, при которых этот препарат не назначался, вероятно, даст значительное искажение для оценки его воздействия. Следовательно, по возможности, сравнения должны включать назначение различных видов лечения более или менее в одно и то же время.

Сравнение видов лечения в перекрестных тестах среди отдельных пациентов

Dr Caleb Hillier Parry Иногда назначение различных видов лечения в более или менее одно и то же время может включать назначение пациенту различных видов лечения одно за другим – так называемый перекрестный тест (Martini 1932; щелкните здесь, чтобы перейти к списку соответствующих материалов). Один из ранних примеров перекрестного теста зарегистрирован в 1786 г. д-ром Калебом Пари из города Бас, Англия. Он хотел узнать, стоит ли платить за дорогой импортируемый из Турции ревень, используемый в качестве слабительного средства для его пациентов, или же имеет смысл использовать ревень, выращиваемый в Англии. Для этого он “перекрестно” назначил различные виды ревеня каждому отдельному пациенту и затем сравнил симптомы у каждого из них (Parry 1786). (Никаких преимуществ у дорогостоящего ревеня он не обнаружил!)

Сравнивать лечение у отдельных пациентов имеет смысл, если состояние возвращается после прекращения лечения. Существует много обстоятельств, к которым это неприменимо. Например, обычно таким образом невозможно сравнивать различные хирургические операции или виды лечения, назначаемые для прогрессирующих состояний.

Сравнение групп пациентов, которым одновременно назначены различные виды лечения

al-Razi 9th centuryЛечение обычно тестируется путем сравнения групп людей, получающих различные виды лечения. Сравнение двух видов лечения будет необъективным, если относительно хорошо чувствующие себя люди будут получать одно лечение, а относительно больные люди будут получать другое, поэтому сравниваться должен опыт аналогичных групп людей, получающих различные виды лечения за один и тот же период времени. Аль-Рази признал это еще более чем тысячу лет назад, когда, желая сделать вывод относительно того, как лечить пациентов с симптомами раннего менингита, он дал лечение одной группе и намеренно прекратил лечение другой сравниваемой группы (al-Razi, 9-й век)

Для объективных тестов лечения необходимы сравнения с природными или другими видами лечения. Для объективности такие тесты должны учитывать внутренне присущие неопределенности , избегать искажений и влияния игры случая и должны тщательно интерпретироваться .

 

References

al-Razi (10th century CE; 4th Century AH). Kitab al-Hawi fi al-tibb [The comprehensive book of medicine].

Asher R (1972). Talking sense. London: Pitman Medical.

Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA (1922). Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus. Canadian Medical Association Journal 12:141-146.

Behring, Boer, Kossel H (1893). Zur Behandlung diphtheriekranker Menschen mit Diphtherieheilserum. Deutsche Medicinische Wochenschrift 17:389-393.

Colebrook L, Purdie AW (1937). Treatment of 106 cases of puerperal fever by sulphanilamide. Lancet 2:1237-1242 & 1291-1294.

Cullen W (1772). Clinical lectures. Edinburgh, February-April, 218-9.

Cummngs R (1805). Medical and Physical Journal, page 6.

Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, Peng B, Buchdunger E, Ford JM, Lydon NB, Kantarjian H, Capdeville R, Ohno-Jones S, Sawyers CL (2001). Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. New England Journal of Medicine 344:1031-1037.

Flint A (1863). A contribution toward the natural history of articular rheumatism; consisting of a report of thirteen cases treated solely with palliative measures. American Journal of the Medical Sciences 46:17-36.

Forbes J (1846). Homeopathy, allopathy and ‘young physic.’ British and Foreign Medical Review 21:225-265.

Holmes OW (1861). Currents and countercurrents in medical science. In: Works, 1861 Vol ix, p 185.

Martini P (1932). Methodenlehre der Therapeutischen Untersuchung. Berlin: Springer.

McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP (2003). Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 327:1332-1335.

Medical Research Council (1948). Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. Lancet 1:582-596.

Ministry of Internal Affairs (1823). [Conclusion of the Medical Council regarding homeopathic treatment]. Zhurnal Ministerstva Vnutrennih del, 3:49–63.

Minot GR, Murphy WP (1926). Treatment of pernicious anaemia by a special diet. JAMA 87:470-476.

Paré A (1575). Les oeuvres de M. Ambroise Paré conseiller, et premier chirugien du Roy avec les figures & portraicts tant de l‘Anatomie que des instruments de Chirugie, & de plusieurs Monstres. Paris: Gabriel Buon.

Parry CH (1786).Experiments relative to the medical effects of Turkey Rhubarb, and of the English Rhubarbs, No. I and No. II made on patients of the Pauper Charity. Letters and Papers of the Bath Society III: 431-453.

Rivers WHR (1908). The influence of alcohol and other drugs on fatigue. London:Edward Arnold.

Roux E, Martin L, Chaillou A (1894). Trois cent cas de diphthérie traité par le serum antidiphthérique. Annales de l’Institut Pasteur 8:640-661.

Schleisner PA (1849). Island fra et lægevidenskabeligt Synspunkt. København: Boghandler Iversen.

Sutton HG (1865). Cases of rheumatic fever, treated for the most part by mint water. Collected from the clinical books of Dr Gull, with some remarks on the natural history of that disease. Guy’s Hospital Report 11:392-428.

Tibi S (2005). The medicinal use of opium in ninth-century Baghdad. Leiden: Brill.